Dra. Laly Brickler Calderón
Ginecóloga y Obstetra
Dentro de los avances que la ciencia
médica nos brinda, en el abordaje investigativo sobre algunas patologías
específicas, se arrojan datos muy importantes sobre las posibles implicaciones
que podrían tener algunos tratamientos. Del mismo modo, estas investigaciones
sirven para entender que lo que no se confirma en su proceso, no tiene que
asumirse como una posibilidad real de que suceda. Esta es la situación que se
da al vincular el Tratamiento de Reemplazo Hormonal (TRH) en las mujeres, con
el cáncer de mama.
Según datos de la Women’s Health
Initiative (WHI), en su primer estudio estadístico sobre el uso de TRH en
mujeres de control, obtuvieron un cálculo de probabilidad de desarrollar cáncer
de mama de un 4.56 (x 100). En los casos de mujeres con intervención con TRH, obtuvieron
un cálculo de probabilidad de desarrollar cáncer de mama un 5.58 (x100).
En décadas previas, los médicos de
Estados Unidos y Europa habían recibido muchos mensajes contradictorios y negativos
con respecto a la seguridad del uso del TRH.
El potencial efecto adverso que mayormente genera preocupación es la
posibilidad del riesgo aumentado de desarrollar cáncer de mama con el uso
prolongado de estrógenos. Los estudios
realizados en estos años han demostrado una elevación modesta y consistente con
respecto al riesgo de tener cáncer de mama y el tiempo de uso de estrógenos. Aunado a esto, una mayor probabilidad de
desarrollar cáncer de mama al utilizar progesterona a la vez. Sin embargo, en
esta época la información y las fuentes parecían presentar inconsistencias.
Por su naturaleza, el estudio de la WHI
ha sido uno de los estudios más complejos que se ha desarrollado. El estudio investiga varias enfermedades y se
diseñó con múltiples componentes tanto a nivel de ensayo como a nivel
observacional. Un grupo de investigación tan grande enfrenta continuamente obstáculos
entre participantes y también a nivel de lograr una comunicación rápida y
eficaz. Una gran cantidad de criterios sobre los beneficios y los riesgos en el
uso del TRH han estado presentes durante los últimos 45 años. En este tiempo, se
ha evolucionado en la escogencia de preparaciones y dosis del TRH. El
incremento del uso del TRH y lo complejo que puede ser tomar la decisión de
iniciar el tratamiento y continuarlo, ha sido motivo de un fuerte debate, tanto
así como para llevar a cabo un estudio de tamaño suficiente y duración adecuada
para valorar detallada y cuidadosamente los verdaderos beneficios y riesgos de
uso implementación.
Diez años después de la publicación del
primer reporte del WHI, una disminución substancial en el uso del TRH se ha
observado a nivel mundial. El estudio llevó a que muchas mujeres decidieran no
utilizar el TRH o buscar tratamientos alternativos con menor eficacia. Esto
justamente para evitar el riesgo de padecer una patología como el cáncer de
mama.
Actualmente, muchas publicaciones científicas
y en la misma prensa se ha enfatizado en el riesgo relativo de desarrollar cáncer
de mama por el uso del TRH, pero no se ha indicado un riesgo excesivo de
adquirirlo. Desde el reporte original de
la WHI, se han identificado nuevos factores de riesgo para padecer cáncer. Aquí
es donde se tiene que valorar la información actual sobre el riesgo excesivo
demostrado hoy día, con el riesgo relativo o absoluto. Una perspectiva
balanceada de riesgo excesivo determinado por datos actuales sugiere que los
beneficios del TRH para la calidad de vida de la paciente, puede aumentar los
posibles riesgos de tener cáncer de mama en el manejo de síntomas y otras comorbilidades
que se pueden dar en etapas postmenopáusicas.
Hay evidencia de mujeres que han usado anticonceptivos toda su
vida y además se sometieron al uso de TRH, pero nunca desarrollaron cáncer de
mama. Aun así, algunas mujeres han quedado con la duda y, para evitar riesgos,
deciden no entrar en un proceso de sustitución hormonal, sin tomar en cuenta
los verdaderos riesgos en los que se podría incurrir con esta decisión.
Entonces, ¿por qué es importante llevar a
cabo un proceso de cambio hormonal cuando la mujer llega a la menopausia? En
este proceso, según la situación de la paciente, se aplican estrógenos y
progesterona. El beneficio principal de este proceso es que ayuda a prevenir
serios padecimientos en un futuro no muy lejano como osteoporosis, enfermedades
del corazón, enfermedades cognitivas como es el Alzheimer, entre otros.
Se ha demostrado que hay una mayor
incidencia de este tipo de enfermedades en mujeres mayores de 50 años que no
utilizaron sustitución hormonal al
momento e incluso unos años antes de experimentar la menopausia. En este punto
es muy importante mencionar que el momento de llevar a cabo este procedimiento
debe ser muy específico ya que el provecho del tratamiento se pierde si se
realiza años después de la menopausia donde ya se ha desarrollado daños.
El TRH únicamente no se recomienda en
mujeres que han tenido cáncer de mama previamente o que tienen antecedentes
familiares de primer grado de consanguinidad. En este caso aplican también las
mismas contraindicaciones de los métodos anticonceptivos, como son enfermedades
tromboembólicas, como trombofilias, enfermedad cardiovascular ya existente con alteración
en su perfil de lípidos, una hipertensión arterial descontrolada entre otros.
Del mismo modo, es importante añadir y puntualizar que no existe ningún estudio
que pueda vincular directamente la aparición de cáncer de mama en mujeres que
usan algún tipo de anticonceptivo.
Mi recomendación es que si la paciente no
presenta ninguna contraindicación como las que previamente se han mencionado,
yo personalmente recomendaría utilizar el tratamiento de reemplazo hormonal. La
incidencia de muertes por accidentes cardiovasculares en mujeres después de los
50 años es muy elevada y esto sucede, en gran medida por la perdida en la protección
cardiovascular que nos proporciona los estrógenos al igual que nos da protección
a nivel cognitivo y óseo.
Principios
elementales básicos de prevención y diagnóstico
Para abordar este tema, es importante
mencionar algunas consideraciones importantes sobre el cáncer de mama. Lo
primero es que si una paciente se realiza un autoexamen de mama y detecta algún
tipo de bulto, esto no significa necesariamente que exista cáncer. Aun así, los
profesionales en medicina siempre vamos a partir del hecho de que existe una
posibilidad y nos enfocaremos en descartar la enfermedad como primera opción.
Para el análisis, vamos a tomar en cuenta la edad de la paciente, los
antecedentes familiares que pudiera tener y otros factores de riesgo
específicos. Muchas mujeres que sientan algún tipo de abultamiento o cuerpo
extraño en el autoexamen de mama especialmente menores de 40 años no deben
entrar en pánico porque la gran mayoría no llegan a ser cáncer de mama, ni
tampoco se puede dejar así sin consultar al ginecólogo por lo menos anualmente
para una revisión en general.
Existen varias lesiones benignas que se
pueden presentar en las mamas como quistes benignos o fibroadenomas que no
tienen relación con cáncer de mama. Estas son masas que en algunas pacientes
incluso jóvenes de 25 años se pueden presentar de manera recurrente y se pueden
retirar con una pequeña intervención. Aun así, una vez estudiada en conjunto la
paciente con su ginecólogo se debe de valorar que tanto una lesión benigna
puede resultar molesta ya que puede aparecer de forma repetitiva y llegar hasta
tener la mama con cicatrices múltiples por sus constantes retiros. Estas
lesiones aparecen con mayor frecuencia en mujeres jóvenes que están saliendo de
la adolescencia y que pueden rondar los 30 años. Depende mucho si la mama es
muy fibrosa con patrón fibroquístico –tendencia a generar fibromas, por lo que
no se descarta que se presenta también en pacientes de edad más avanzada.
En general, se recomienda que las
revisiones para detectar eventuales escenarios de cáncer de mama, si fuese
necesario, inicien antes de los 40 años con ultrasonido y a partir de los 40
años con mamografía y si es una mama fibrosa se debe complementar con un
ultrasonido. Esto lo definimos en consulta valorando la fibrosidad de la mama y
con la evaluación radiológica que se hace a la hora de que el especialista en
radiología hace el reporte.
Sin embargo, cuando hay antecedentes
familiares, el procedimiento cambia de acuerdo a la situación específica de la
paciente. Por ejemplo, se recomienda hacer el primer ultrasonido con o sin
mamografía tomando como referencia de 10 años antes a la edad premenopáusica en
la que la familiar de la paciente fue diagnosticada con cáncer de mama. Si a una mujer se le diagnosticó cáncer de
mama a los 35 años, su hija debería hacerse su primer examen a los 25 años.
Factores de
riesgo
Además de la historia clínica familiar,
aspecto que será siempre muy importante para tomar en cuenta cuál es la edad en
la que se debe iniciar un seguimiento médico, especialmente en los casos en los
que el cáncer se presentó previo a la llegaba de la menopausia, alrededor de
los 50 años. En este último caso, el riesgo es mayor.
Existen otros factores que se deben tomar
en cuenta como la decisión de algunas mujeres de no dar lactancia materna. Esto
se ha convertido en una tendencia últimamente. También se pueden mencionar
hábitos no saludables como el tabaquismo o el consumo de alcohol. Existen muchos
factores de riesgo que nosotros evaluamos en consulta, es por este motivo que
cada caso se tiene que valorar de forma individual.
Existe un examen bastante preciso llamado
BRCA 1 y 2 que son genes que producen proteínas supresoras de tumores, tiene
una aproximación estadística del 72% con una mutación dañina en el BRCA 1 y 69%
en el BRCA 2. Con este examen se puede determinar la posibilidad genética que
tiene una mujer para desarrollar cáncer de mama y también de ovario. Este es un
examen bastante costoso porque las muestras se envían a EEUU para su análisis.
La CCSS tiene un protocolo estricto y específico para llevarlo a cabo en
pacientes con un alto grado de riesgo de padecer de cáncer de mama. Sin
embargo, al no brindar una certeza del 100%, siempre es necesario acudir a
consulta para realizar las revisiones periódicas.
Mastectomía
voluntaria como método preventivo
Recientemente, se conoció el caso de
Angelina Jolie, actriz estadounidense, de quien se determinó que tenía una
mutación genética que le daba un gran porcentaje de posibilidades de
desarrollar cáncer de mama. Ella decidió voluntariamente quitarse las dos
mamas.
En general, los profesionales
especialistas en esta área de la medicina sugieren extirpar solo el tejido
comprometido con cáncer y los márgenes alrededor de tejido cancerígeno. El
objetivo es conservar la mayor cantidad de mama posible ya que no se ha podido
demostrar que realmente en ninguna población que desarrolle esta práctica, mejore
significativamente su calidad de vida. Sin embargo, la extirpación total de la
mama es también una decisión de la paciente, aunque esto no la exime de
realizarse exámenes con cierta periodicidad.
Se ha comprobado que en el caso de una
metástasis del cáncer de mama, los órganos más afectados son los huesos, el
cerebro y el hígado. Es en este punto en el que me gustaría mencionar que los
estudios que afirman que es mejor dejar el tejido mamario deberían revisarse un
poco más a profundidad en su muestra para tener un criterio más amplio y aplicable
a distintos entornos. Pero, en todo caso, es decisión de la paciente si se
realiza o no un procedimiento más invasivo.
Discusión
“Las mujeres que utilizan TRH al inicio
de la menopausia tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mamá invasivo
que mujeres que aparentemente nunca utilizaron TRH”.
Si se utiliza por un año o menos el
riesgo es prácticamente insignificante, pero si se utiliza por 5 años o más, sí
aumenta la probabilidad. El riesgo es de
50% durante los primeros 5 años de uso y el otro 50% es durante los siguientes
15 años de uso posterior al dejar el TRH.
El incremento de riesgo es de 1 mujer de
cada 50, si utiliza la combinación estrógeno y progesterona diariamente. Si utiliza estrógeno diario y progesterona
intermitentemente, el riesgo es de 1 mujer de cada 70. Si utiliza estrógenos solos, el riesgo es de
1 mujer de cada 200. Al llegar a una
edad de 70 años libre de cáncer de mamá, la probabilidad de padecerlo es
sumamente baja. Finalmente, podemos concluir que hasta el momento, el uso de la
progesterona aumenta el riesgo de cáncer de mamá en mayor frecuencia que el
estrógeno solo. Aun así, se debe valorar las principales causas de muerte y el
estado de salud actual de cada paciente para que, partiendo de eso, se pueda
determinar el riesgo-beneficio de su uso.
¿Cómo
influye el estado de ánimo con respecto al cáncer?
El estado de ánimo va a influir
significativamente porque tiene afectaciones a nivel hormonal, en la
alimentación, o en un estado inmunológico debilitado. La depresión que se puede
generar a raíz de alguna situación personal o de vivir con cáncer puede
ocasionar disminución de peso, caída del cabello, brotes en la piel e incluso
desórdenes en la menstruación. Por lo tanto, un mejor manejo de situaciones de
estrés, impacta directa y positivamente en la salud de los seres humanos.
En conclusión, el aumento a nivel mundial
en la incidencia de cáncer de mama ha sido un tema controversial. La variación del tamizaje con mamografía de país
a país, y la mayor conciencia poblacional con relación a factores de riesgo, en
conjunto con cambios en estilos de vida a estilos más saludables, hace difícil
distinguir si realmente hay un factor de riesgo de potencial mayor en la
etiología de su desarrollo.
Contacto
Email: dra.lalybrickler1@gmail.com
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