Richard Ordoñez | Revista SOMOS CR
“Fue en el mes de diciembre cuando mi compañero
epidemiólogo me comentó que había un virus nuevo en China, el SARS-CoV-2 que
causa el COVID-19. Esperaba que pudieran controlarlo como sucedió con el otro
SARS unos años atrás. Pero a mitad de enero vimos una gran cantidad de casos y
fue ahí cuando nos dimos cuenta que vendría para Costa Rica. En la segunda
semana de enero activamos todos los sistemas de emergencia en la CCSS y en el
Ministerio de Salud para hacer todos los lineamientos y protocolos. Sabíamos que
iba a llegar”, comentó Guiselle Guzmán Saborío, especialista en Epidemiología
de Campo y Laboratorio de Diagnóstico, quien además es la Jefa del Departamento
de Salud Colectiva de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS).
La Dra. Guzmán destinó unos minutos de su apretada
agenda para contestar 21 preguntas puntuales pero determinantes para entender
cuál es la situación que Costa Rica está enfrentando con respecto a la pandemia
por el COVID-19.
1. Desde el
punto de vista epidemiológico y en comparación con lo que se conoce del
comportamiento del COVID-19 en el mundo, ¿ha habido alguna variación en el caso
de Costa Rica?
No vemos que exista un comportamiento diferente. Lo
diferente son las medidas que se han tomado y el momento en que se han tomado. El
sistema de salud que tiene el país en comparación a muchos otros países del
mundo es el factor diferenciador. El comportamiento del virus ha respondido a
las medidas que se han tomado. Epidemiológicamente hablando, el COVID-19 se ha
comportado de manera normal con más casos en ciertos momentos.
2. ¿A qué se
debe la baja mortalidad que hasta el momento se ha registrado en el país?
Al sistema de atención en salud y a las medidas
restrictivas que se han tomado que en un inicio nos permitieron planificar,
prepararnos, conocer más el virus y de esta forma alistar los servicios. Los
primeros casos importados nos sirvieron como simulacros para preparar a los
equipos y enfrentar una mayor cantidad de casos. Los equipos básicos de
atención en salud a nivel local son una gran ventaja que tiene la CCSS sobre
otros países porque llegan prácticamente a todas las comunidades en las que se
cuenta con mucho conocimiento sobre su población y sus factores de riesgo.
España, Italia y Estados Unidos, por ejemplo, no tienen primer nivel de
atención en salud, lo que impidió que algunos casos se trataran de manera
ambulatoria por lo que al llegar al hospital, el paciente ya se encontraba
delicado. Otro factor es que otros países no tienen un seguro como el que
tenemos aquí.
3. ¿Es
comparable el COVID-19 con otros virus respiratorios como por ejemplo la
influenza como para realizar comparaciones en la atención, el contagio o las
acciones de mitigación?
En este momento no se pueden comparar ya que solo
tenemos seis meses de tener el COVID-19, mientras que tenemos 11 años de tener
influenza H1N1, o más de 20 años de tener influenza A y otros virus
estacionales. El COVID-19 es un virus pandémico del cual la población no tiene
ninguna barrera de defensas en su sistema inmunológico, tampoco sabemos cuánto
le duran las defensas a una persona que ya se recuperó del COVID-19. Apenas
estamos estudiando este virus por lo que hay muchas cosas que aun no conocemos;
así son las cosas en una pandemia. Cuando se dio la influenza aviar en el 2004
con un 50% de mortalidad, en la CCSS nos preparamos para cerrar por completo el
país si llegaba un caso, del mismo modo con la H1N1, y en ambos casos fuimos
aprendiendo sobre la marcha. La diferencia es que hoy tenemos redes sociales y
mucha tecnología que nos permite tomar decisiones con mayor rapidez. No podemos
comparar la influenza con un virus respiratorio como el COVID-19 porque no
conocemos la mortalidad que nos va a causar y el nivel de saturación en los
servicios de salud. Es importante recalcar que todas las medidas que se toman
para enfrentar un virus respiratorio, son las mismas que se están aplicando
para el COVID-19, por lo que la circulación de los otros virus respiratorios,
en este momento, es muy baja.
4. ¿Cuánto
tiempo pasó entre el momento en que llegó al influenza al país y la contención
de la misma?
La influenza en Costa Rica inició en el 2009 y más o
menos en el 2011 fuimos incorporando las medidas contra este virus dentro del
funcionamiento normal de la sociedad. En el 2008 nosotros habíamos comenzado el
programa de Vigilancia Centinela y para el 2011 teníamos un programa nacional
para controlar influenza A, influenza B, H1N1 y todos los demás virus
respiratorios. Demoramos más o menos dos años para incluir el virus de la
influenza como un virus circulante con todas las medidas adaptadas para
manejarlo.
5. El Dr.
Marco Vinicio Boza de la CCSS mencionó hace poco que en este momento hay
transmisión comunitaria de influenza en el país pero que está controlado y se
sabe vivir en este virus. ¿El contagio comunitario se tiene que evitar a toda
costa o del todo va a tener que suceder?
Las pandemias tienen cuatro etapas por las que hay que
pasar inevitablemente, más aún porque no tenemos defensas ante un virus nuevo
como como el COVID-19. Las etapas son: casos esporádicos, conglomerados,
transmisión comunitaria y la última que es cuando se dice que el virus es
epidémico en todo el país. Lo que pasó con la influenza es que se convirtió en
un virus estacional circulante, lo que significa que mucha gente se contagió y
hay inmunidad de rebaño. El virus de la influenza sigue haciendo variaciones
genéticas pequeñas por lo que las vacunas anuales incluyen estas variaciones.
Entonces, en Costa Rica estamos protegidos porque nos dio influenza, porque nos
vacunamos o porque nos protege la inmunidad de rebaño. Esta es la diferencia
entre un virus nuevo como el COVID-19 y uno que pasó a ser estacional o
circulante como la influenza.
6. ¿La
transmisión comunitaria afecta a todo el país en el momento que se presenta?
Importante es aclarar que la transmisión comunitaria
no se da simultáneamente en todo el país, sino de forma zonal y de acuerdo al
estudio de tamizaje y muestreo masivo en determinado sector. Todas las
comunidades van a tener que pasar por esto hasta que se vaya creando inmunidad
para luego obtener una vacuna y finalmente se adapte para poder sobrevivir con
este virus de manera circulante como los demás virus respiratorios. Por otra
parte, el tema de la vacuna es incierto porque aún no se sabe cuánto tiempo le
duran las defensas a una persona recuperada de COVID-19.
7. En este
momento estamos en la segunda ola de la pandemia en Costa Rica. ¿Cuántas olas o
procesos pueden haber en una pandemia o qué factores entran a jugar en esta
dinámica?
Se llaman olas pandémicas o curvas las que se van
presentando. Lo que sucede es que el virus se va desplazando a lugares donde no
había casos y como la gente no tiene defensas, hay un incremento en casos
positivos. Entonces, las olas o las curvas es lo que sucede cuando el virus se
traslada a zonas donde la gente es susceptible a infectarse, es por eso que la
apertura de ciertas actividades como la turística se tiene que hacer con
cautela y respetar el distanciamiento corporal.
8. ¿Cómo me puede
ejemplificar el trabajo que ustedes están haciendo y que no se aprecia a simple
vista en la sociedad?
Por ejemplo, nos llegó un caso de un adulto mayor
positivo por COVID-19 a uno de nuestros hospitales el sábado en la noche.
Cuando se recibe a este paciente, los médicos saben que viene de un hogar de
ancianos, por lo que en ese momento se dispara una alerta en el sistema de
salud. El hospital llama al epidemiólogo regional quien convoca a las áreas de
salud involucradas con el hogar de ancianos. Este personal tiene un Equipo de
Respuesta Rápida conformado por un médico, alguien de enfermería, un técnico de
atención primaria, alguien de registros médicos y un chofer. El equipo se tiene
que trasladar al hogar de ancianos para habiendo planificado la obtención del equipo
de protección personal, los insumos para tomar las muestras, equipo para
registrar los casos, conseguido las hieleras para almacenar las muestras y
coordinado con el laboratorio para el envío de las mismas. En el hogar de
ancianos, el equipo tiene que identificar, una por una, las personas que
tuvieron contacto con el paciente y definir el nivel de exposición. Luego, se
tiene que hacer el mismo rastreo con las familias de las personas que trabajan
en ese lugar y los contactos que ellos tuvieron. Se tienen que identificar
todos los contactos de alto y bajo riesgo de exposición cuyo seguimiento es
diferente según sea el caso. El equipo se desplaza si hay que hacer muestras en
el domicilio y se incluye a la familia en esos rastreos. Finalmente, se
identifica a la población vulnerable dentro de la comunidad estudiada. Esto es
lo que se hace en un día normal con un solo caso positivo por COVID-19. Son
gestiones que se tienen que hacer de inmediato y sin importar la hora.
9. Para
efectos de reconfirmar, la mascarilla mal utilizada se puede convertir en un
riesgo de contagio, ¿es correcto?
Mientras no había riesgo de transmisión comunitaria,
no era necesario que se recomendara el uso de la mascarilla. Debe quedar claro
que el uso de la mascarilla siempre debe ir acompañado de las demás
recomendaciones como el distanciamiento físico y el lavado de manos. Yo veo
todos los días cómo la gente usa la mascarilla en la calle, manipulándola,
quitándosela, poniéndosela nuevamente y sin una buena higiene de manos. Usar
mascarilla sin lavado de manos o higiene con alcohol en gel, se convierte en un
riesgo de infección. Las personas tienen que llevar consigo varias mascarillas
para el recambio, guardar la mascarilla usada en una bolsa cuando se la quita y
ponerlas a lavar con agua y jabón cuando llegue a su hogar. Si el índice de
contagio normal es de 1.8 (casi dos personas), con un buen uso de la mascarilla
el riesgo se reduce a 1.
10. ¿El uso
de la mascarilla debería ser una obligación o un acto de responsabilidad?
Es un acto de responsabilidad individual y una
obligación en los espacios en los que tengo la posibilidad de exponer a otros
como los espacios cerrados. En el transporte público, en los ascensores, en una
oficina cerrada, etc., es una obligación. Incluso, si vivimos con personas con
factores de riesgo y tengo que salir constantemente, debería usar mascarilla en
el hogar para protegerlas.
11. Desde el
punto de vista epidemiológico, ¿cuál sería la mejor manera en que se pudieran
abrir las fronteras?
Es importante entender que la evaluación de las medidas
que se toman no se puede aislar de aspectos tan importantes como la pobreza y
el desempleo. Si mantenemos las fronteras cerradas de manera permanente, el
desempleo, el hambre y la pobreza va a aumentar. Entonces, la medida no va a
ser efectiva y la población se vería más afectada, más aun en un país tan
turístico como Costa Rica. En este momento estamos revisando el caso de cada
uno de los repatriados y girando las órdenes sanitarias del caso. Cuando se
permita el ingreso de extranjeros, vamos a tener medidas de cuarentena,
vigilancia y tomaremos muestras de quienes hayan tenido contacto con infectados
por COVID-19. Vamos a mantener siempre una vigilancia estricta. Es muy probable
que con la apertura de fronteras aumenten los casos, pero tiene que ser de una
manera controlada, vigilada y monitoreada. Por otra parte, las comunidades que
visiten los turistas deben estar muy bien organizadas para proteger a sus
habitantes y a los turistas. Pueden aumentar los casos, pero tenemos que evitar
que aumente la mortalidad identificando y protegiendo a las personas
vulnerables de las comunidades.
12. La gente
se pregunta cuándo va a terminar esta situación, se habla de Navidad, por
ejemplo. ¿Hay un tiempo estimado, según el comportamiento de otras pandemias,
en el que se espera que pueda haber un control sobre el COVID-19?
Cuando se toman las medidas sanitarias y de
reactivación económica, se tiene que tomar en cuenta también el tiempo que se
puede necesitar para el desarrollo de una vacuna o de un medicamento. Ante el
panorama actual, pensar en diciembre sería un periodo muy corto para tener
soluciones de este tipo por las variabilidades que tiene este virus en
especial. Con una vacuna y un medicamento podríamos hablar de la posibilidad de
controlar la situación, pero como no es así, necesitamos lograr la inmunidad de
rebaño (el contacto de la mayor parte de la población con el virus). Suecia,
por ejemplo, con pocas medidas restrictivas además de una buena cultura de
autocuidado, ha logrado 50% de inmunidad de rebaño en seis meses; nosotros no
hemos llegado ni al 5%. Para nosotros, este primer año va a ser el de mayor
impacto porque vamos a tener contagios en las zonas más pobladas y con mayor
dinámica social como el Gran Área Metropolitana. Tenemos que empezar a ser más
creativos, a innovar y a comenzar a vivir con otra realidad.
13. Hay
países que han priorizado el tema económico y las medidas sanitarias han sido
muy flexibles o nulas como es el caso de Estados Unidos, Brasil o Nicaragua. ¿Esos
países van a salir de la pandemia más rápido que Costa Rica logrando la
inmunidad de rebaño pero a un costo muy alto?
Lo que sucede es que esos países no tienen buenos
sistemas de salud, son países con altos índices de pobreza y no tienen un
primer nivel de atención en salud para que tengan a la población en control. En
países así, la propagación es altísima al igual que el índice de mortalidad, la
respuesta es muy pobre y pueden lograr la inmunidad de rebaño muy rápidamente.
Lo que sucede es que una vida es demasiado cara comparada con las medidas que
podemos tomar que son tan baratas.
14. ¿Una
persona sin factores de riesgo puede enfermar gravemente por COVID-19?
Claro que sí. Los sistemas inmunológicos no siempre
son iguales. Puede ser que este virus a una persona le ocasione una gripe leve
pero a otra la puede mandar a la cama por varios días. Depende mucho del
sistema inmunológico de cada uno, del estado físico, el estado mental, el
entorno, la capacidad y cantidad del virus a la que se expone, el estrés, entre
otros. Hay tres factores que hay que tomar en cuenta en un proceso de infección
que son el individuo o huésped con sus condiciones personales a nivel de
sistema inmunológico, el ambiente o entorno, y el tiempo y cantidad de virus al
que se expuso. Una persona puede no tener factores de riesgo pero sufrir un
fuerte impacto por el virus, como también puede tener factores de riesgo y no
tener mayor afectación.
15. ¿Contagia
más un sintomático o un asintomático?
Hay estudios que revelan que tanto un sintomático como
un asintomático tienen la misma capacidad de contagio. Es por este motivo que
muchos países hacen grandes esfuerzos por identificar a los asintomáticos
especialmente en comunidades vulnerables como lo hemos visto recientemente en
Pavas.
16. ¿El
virus ha mutado, se ha envejecido, sigue igual?
La genotipificación del virus que es el estudio que
analiza todos los fragmentos que componen su ARN. Estos son exactamente iguales
a los de Italia, España, China y Estados Unidos. No hemos identificado
mutaciones por lo que no hay variabilidad en la parte clínica.
17. ¿Qué
tipo de secuelas puede dejar este virus en alguien que lo padeció?
Este virus afecta el sistema respiratorio y el
cardiovascular. Una persona que requiera de hospitalización, oxígeno o
respiración asistida, podría sufrir de fibrosis pulmonar que sucede cuando el
pulmón pierde la capacidad de expansión lo que podría ocasionar problemas
respiratorios de por vida. Esto podría tener relación también con un posible
evento cardiovascular.
18. ¿Cuánto
tiempo pasa, en promedio, una persona en hospitalización por COVID-19 en el
país?
El promedio de una persona que tiene una
hospitalización regular –sin ser remitido a la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI)- es de ocho días. En el caso de los pacientes que tienen que ir a UCI, el
promedio es de entre 16 y 17 días. Todo es variable, ya que hemos tendido a una
persona en UCI durante tres meses o más. Por eso hacemos énfasis en el tema del
colapso del sistema hospitalario. Es por eso que exhortamos a que la gente que
podría necesitar hospitalización no debería contagiarse.
19. ¿Por
cuánto tiempo podría tener inmunidad una persona recuperada de COVID-19?
Ese tema aún está en estudio. Según la literatura, para
los demás coronavirus el tiempo de inmunidad es de dos años y si el virus no
muta, podría ser una inmunidad permanente. Es decir, que sus sistemas estarían
protegidos de una nueva infección por ese lapso luego de haberse curado. Sin
embargo, para el COVID-19 esto no se puede definir aun porque este virus tiene
seis meses de haber aparecido y los recuperados tienen cinco de serlo. Aun no
hay certeza de cuánto tiempo podría durar esa inmunidad.
20. Hace
unos días, en el Washington Post se publicó un artículo que decía que podrían
haber hasta diez veces más infectados a
nivel mundial que los reportados de forma oficial. ¿Es así?
Infectólogos famosos en Estados Unidos han dicho que
puede haber entre siete y diez veces más infectados y esto pasa justamente por
los asintomáticos y por las personas que tuvieron síntomas muy leves que nunca
se enteraron que tuvieron COVID-19. Eso está pasando en muchos países como
China en donde los asintomáticos siguen propagando la infección, por eso
aparecen nuevos conglomerados y nadie sabe de dónde se originó. En algún
momento, cuando hagamos pruebas para hacer un conteo de anticuerpos por
coronavirus, nos daremos cuenta cuál es el porcentaje de asintomáticos que
tuvieron el virus y nunca lo supieron.
21. El 1 de
julio se reportaron 294 casos positivos por COVID-19. ¿Cuál es la valoración
que puede hacer de la situación que hoy vivimos tomando en cuenta el estado o
capacidad de hospitalización de la CCSS que mencionó el Dr. Ruiz en un informe
detallado el 28 de junio en conferencia de prensa?
La gente tiene que ser consciente que tiene que
proteger a la población de riesgo, sea familiar, vecino o compañero de trabajo.
Si la transmisión se da en esos grupos, simplemente no habrá sistema de salud
que soporte esa situación. La cama que podríamos necesitar para nuestra mamá o
nuestra abuelita que nosotros contribuimos en contagiar, va a ser la cama que
vamos a necesitar. El virus no se puede detener al igual que el contagio, pero
sí podemos salvar vidas y evitar fallecimientos. Tenemos que utilizar las
medidas de prevención para proteger a esta población.
Guiselle Guzmán Saborío
Jefa del Área de Salud Colectiva de la CCSS. Licenciada
en Medicina y Cirugía con una especialidad en Epidemiología
de Campo y Laboratorio de Diagnóstico. Máster en Servicios
de Gerencia de Salud y con formación en el Programa Líderes
en Salud Internacional de la Organización Panamericana de la Salud.
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